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Sommaire > N°46 - septembre 2015 > Mayday, danger dans le ciel, des investigations

Mayday, danger dans le ciel, des investigations en vraie grandeur
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Mis en ligne le 12 juin 2015, par Gérard Kuntz

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Il n’est pas question ici de magnifier les films catastrophe, de médiocre intérêt. Les vidéos Mayday, danger dans le ciel sont directement issues des enquêtes, souvent extraordinairement poussées, durant plusieurs années parfois, pour comprendre ce qui a pu conduire un vol de routine à un désastre.

Car comprendre, c’est éviter de nouvelles catastrophes, les mêmes causes produisant les mêmes effets. Une bonne moitié de chaque vidéo est consacrée aux investigations mises en œuvre, avec des moyens considérables, pour élucider ce qui, au départ, relève de l’énigme.

Des investigations méthodiques et approfondies

- Investigations qui parcourent toute la vie de l’avion impliqué, sa conception, sa maintenance, les réparations éventuelles qu’il a subies, détaillées dans les documents obligatoires qui accompagnent son exploitation.

- Investigations sur le terrain, parmi les débris examinés dans le moindre détail pour y relever des anomalies ou de simples indices.

- Investigations au sujet des conversations dans le cockpit et des centaines de paramètres enregistrés dans les boites noires .

- Investigations dans les conversations entre le poste de pilotage et les contrôleurs aériens (qui suivent l’avion depuis son poste de stationnement à terre (avant le décollage) jusqu’à son nouveau stationnement après l’atterrissage).

- Investigations dans la vie professionnelle et personnelle de l’équipage pour comprendre sa formation, son comportement, les incidents de carrière, sa fatigue ou son épuisement....

Car un accident d’avion est la rencontre aléatoire (et hautement improbable) de multiples causes indépendantes. Chacune des vidéos en fait foi.

Un précieux matériau pour la classe

Ces documents peuvent devenir un précieux matériau d’étude et de formation dans les classes. Car elles mettent en évidence les risques d’un manque de rigueur, des approximations dans la communication, du laisser-aller dans la maintenance, des lacunes dans la formation, des dangers de la fatigue et du travail de nuit. Ces problèmes ne se posent pas que dans l’aviation civile, leurs conséquences y sont simplement démultipliées et particulièrement visibles.

Des activités interdisciplinaires (elles sont du dernier cri dans la réforme annoncée) peuvent y prendre appui : en Terminale, des enseignants de philosophie, de mathématiques et de physique pourraient introduire les élèves à des démarches et à des façons de penser qui n’ont plus rien de scolaire.

C’est particulièrement pertinent dans l’enseignement de l’ISN (Informatique et Sciences du Numérique) où ces ressources méritent une exploitation attentive. Car les mathématiques, la physique et les technologies de la communication (les plus en pointe) sont omniprésentes dans les enquêtes présentées.

Mais c’est dès le Collège que ces vidéos peuvent servir d’outil pédagogique : un travail de groupe sur un des accidents abordés peut conduire les élèves à décrire l’enchaînement des causes indépendantes conduisant au drame, puis à relever les étapes de l’investigation (avec ses fausses pistes) : un compte-rendu écrit et une présentation orale compléteront l’exploitation du document. Rien n’empêche les enseignants encadrant ces activités d’éclairer pour les élèves certaines notions mathématiques et physiques qui émergent tout naturellement.

Les vidéos de la série sont regroupées sur DailyMotion ou sur YouTube.

Voici deux situations décrites et analysées. Chacune présente une charge d’informations particulièrement importante.

Vols Gol 1907 et November 600 X-ray Lima (29 septembre 2006)

La plus emblématique de la série relate la collision en plein vol au-dessus du Brésil, de deux avions qui n’auraient jamais dû se rencontrer...

Les contrôleurs aériens , qui fixent la route et le niveau de vol, ont de lourdes responsabilités. Mais le système informatique utilisé par le contrôle brésilien n’est pas exempt de reproche, car il a induit les hommes en erreur. L’équipage d’un des avions n’avait visiblement pas la meilleure connaissance de l’informatique embarquée. De graves difficultés techniques de maintien des liaisons avec le contrôle aérien ajoutent à la confusion...Pour couronner le tout, la défection des systèmes anti-collision des deux avions, à la suite de problèmes ergonomiques dans la conception d’un des appareils rendait la collision inévitable...

Bref c’est tout le dialogue hommes-machines-réseaux qui s’est révélé désastreux.

On ne peut imaginer pire enchaînement d’erreurs humaines et techniques.

Il a fallu rectifier en profondeur les procédures et les systèmes informatiques concernés.

Vol SAS 686

(8 octobre 2001)

Avant cette date et depuis des années, l’aéroport de Milan-Linate s’était installé dans un laisser-aller et un laisser-faire stupéfiants. Plusieurs catastrophes avaient été évitées de justesse, sans conduire à une réflexion d’ensemble pour juguler les risques.

Quand le vol SAS s’élance dans un épais brouillard en ce 8 octobre 2001, toutes ces défaillances sont brusquement mises en lumière, avec un coût matériel et humain démesurés.

Au moment de quitter la piste, un choc. 9 secondes plus tard, l’avion s’écrase en flammes, sans que personne ne s’en aperçoive ! Il fallut une vingtaine de minutes pour qu’on découvre qu’un avion manquait sur les écrans de contrôle et qu’un Cessna en attente au sol ne répondait plus aux appels !

Marquage au sol déficient, cartes de l’aéroport à la disposition des équipages différentes de la réalité, avertisseurs d’incursion de pistes débranchés (pour éviter les alertes intempestives...), radar de piste démonté depuis des années (celui qui permet de voir les mouvements au sol ), le nouveau radar de piste dormant dans des cartons à l’aéroport, langage de communication entre la tour de contrôle et les équipages imprécis, la liste de défaillances lourdes est impressionnante.

Cette vidéo est parmi les plus utiles pour réfléchir aux systèmes complexes et aux multiples interférences entre leurs éléments. Et de sortir du mythe imbécile d’une technologie toute puissante et naturellement protectrice.

Une autre vidéo traitant de l’incursion de piste (un avion entre sur une piste déjà occupée par un autre) confirme le danger extrême d’un aéroport mal géré et de contrôleurs aériens débordés ou manquant d’expérience.

D’autres situations à interroger

On pourrait continuer à détailler les catastrophes aériennes et les enquêtes sur leurs causes. Il n’y en a que trop. Le lecteur intéressé découvrira par lui-même quelques vidéos présentées plus rapidement ci-dessous. Et élargira sa propre recherche.

  • Quand une confusion d’unités conduit au crash d’Air Canada 143.

    Une petite erreur de calcul (doublée du mauvais fonctionnement d’un processeur de contrôle), aux conséquences cataclysmiques, n’eussent été un avion, un équipage et un contrôle aérien exceptionnels. Et une vidéo digne des meilleurs thrillers.
  • Le Poids Du Sort - Vol Air Midwest 5481.
    Un avion régional s’écrase après le décollage. L’enquête met en évidence des négligences graves dans la maintenance de l’appareil, mais insuffisantes pour expliquer à elles seules la catastrophe.
    Les enquêteurs s’intéressent au poids de l’appareil au décollage. Celui des passagers et de leurs bagages est calculé à partir d’estimations... largement périmées.
    Pour les visiteurs pressés, cette partie commence aux environs de 36 minutes)
  • Vol Hélios 522.
    Quant un équipage interprète mal des alarmes de cockpit, cela peut finir par... une panne sèche, la perte de l’appareil et de tous ses passagers.
  • Vol Japan Airlines 123.
    Le bouclier permettant la pressurisation du 747 avait été réparé sept ans plus tôt avec une seule rangée de rivets (au lieu de deux comme prévu par le constructeur). 12000 décollages plus tard c’est la catastrophe.

Enfin deux exemples d’avions civils pris dans des conflits militaires

  • Vol JAL 007.
    Où l’on peut être mêlé à un acte de guerre … par erreur ! L’avion se trouvait à 700 kilomètres au nord de la route que l’équipage croyait suivre.
  • Vol DHL Oscar Lima Lima Le.
    Un missile touche l’aile de l’avion cargo, sous le regard médusé d’une journaliste de Paris Match, invitée à la fête (mais que diable faisait-elle en cette galère ?)... Le pilote pose l’avion malgré les dégâts et la perte totale des commandes hydrauliques.
    L’équipage est parfois utile...

«  Ce que j’ai fait, je te le jure, jamais aucune bête ne l’aurait fait  ».

Henri Guillaumet pourrait être paraphrasé : « Ce que j’ai fait, je te le jure, jamais aucun système électronique embarqué ne l’aurait fait  ».

Etc.
Etc.

A partir de ce très riche matériau issu de l’histoire de l’aviation civile, des professeurs imaginatifs peuvent créer des séquences d’enseignement et de formation percutantes. Et sans doute intéresser bien des élèves tout en les convaincant que la vraie vie n’est pas un jeu vidéo.... Et que les mathématiques, la physique, les technologies sont au cœur du monde actuel.


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